医療事故相談申込みフォームConsultation TOP 医療事故相談申込みフォーム 申込内容を受信したときは，当方から速やかにご連絡させていただきます。 下記のフォームに記入して，末尾の「確認」ボタンをクリックしてください。（※は，必須項目） 相談者の氏名入力例：(姓)北口 (名)雅章 姓 名 相談者の氏名フリガナ（カタカナ）入力例：(姓)キタグチ (名)マサアキ セイ（カタカナ） メイ（カタカナ） 患者とのご関係入力例：本人，父親，母親，長男，長女，姉，弟，…等 相談者からみて，患者は，です。 患者の氏名入力例：(姓)北口 (名)雅章 姓 名 患者の氏名フリガナ（カタカナ）入力例：(姓)キタグチ (名)マサアキ セイ（カタカナ） メイ（カタカナ） 患者の性別 男性女性 患者の生年月日・年齢 昭和平成西暦 年 月 日 事故当時歳 現在 歳 相談者の連絡先 郵便番号 入力例：460-0002 住所 入力例：◯◯県◯◯市◯◯区◯◯町1-2-3 ◯◯マンション101 E-MAIL 入力例：wadasu@example.com 電話 入力例：09012345678 FAX番号 入力例：0521234567 相手方医療機関の名称入力例：◯◯病院，◯◯クリニック 相手方医療機関の診療科目入力例：一般内科，循環器内科，消化器外科，…等 担当医師の氏名入力例：(姓)北口 (名)雅章 姓 名 相手方医療機関の所在地入力例：◯◯県◯◯市◯◯区◯◯町◯番地 医療被害の結果（現在の状態） 死亡 後遺障害 入力例：◯◯の運動機能に障害があります。 その他 入力例：◯◯病院で，入院治療を継続中です。 受診の経緯（いきさつ）入力例：◯◯の症状を訴え，相手方病院を受診したら，◯◯と診断された。 事故原因についてのあなたのお考えをお聞かせください。入力例：誤診ではないか。手術操作にミスがあったのではないか。 事故原因について，あなたがそのようにお考えになる理由をお聞かせください。 お手持ちの関係資料 カルテ・診療録診断書・死亡診断書解剖記録レセプト母子手帳診察券医師らが記載した説明資料・手紙等入院診療計画書薬剤説明書・処方箋身障者手帳・愛護手帳紹介状，診療情報提供書手術・検査同意書 問題解決に向けての要望事項 事故原因をきちんと調査して欲しい。裁判に訴えたい。穏便な解決を望む。謝罪して欲しい。被害弁償をして欲しい。その他：具体的には 以下の諸事項をご確認のうえ，チェックをお願い致します。※すべて必須 利益相反，不得意分野，遠方等の諸事情から相談を受け付けできない場合があることは確認しました。 「プライバシーポリシー」のバナー（関係記事）は読みました。 「費用」のバナー（関係記事，特に費用負担で法テラスの扶助制度を利用していないこと等）は読みました。 私は，反社会的な団体（暴力団）・組織等には所属しておりません。 後進の弁護士の指導等のため，他の弁護士との共同受任もありうることは，了解しました。 受付が可能な場合は，後日，事案の詳細をうかがいますが，予め連絡しておきたいこと等がありましたら，自由にお書きください。 確認画面へ
